Appendicit
EPIDEMIOLOGI
| Influensa (jämförelse) | 5000 | 500 000 |
UNDERSÖKNINGAR
Anamnes
| Undersökning | LR + | LR - |
|---|---|---|
| Smärtvandring till RLQ | 2 | 0.52 |
| Historik av Feber | 1.64 | 0.61 |
| Vomitus | 1.63 | 0.75 |
| Manligt kön | 1.62 | 0.62 |
| Duration > 48h | 0.49 | 1.20 |
Status
Stor variation av resultat förekommer mellan studier som forskat om bedside kliniska undersökningar. Eftersom det är personberoende och subjektivt förekommer stor variation i hur man undersöker och de slutsatser man drar. Här presenteras ett komposit från en akademisk källa.
| Undersökning | Sensitivitet (%) | Specificitet (%) | LR + | LR - |
|---|---|---|---|---|
| Mcburney point tenderness | 72 (50-94) | 80 (75-86) | 3.4 | 0.4 |
| Rovsing sign | 38 (7-68 ) | 77 (58-96) | 2.1 | 0.8 |
| RLQ tenderness | 81 (65-100) | 46% (1-92) | 1.9 | 0.3 |
| Psoas (alt Cope's) sign | 28 (13-42) | 88 (79-97) | 1.7 | Icke signifikant |
| Obturator sign | 18 (8-28) | 88 (81-94) | Icke signifikant | Icke signifikant |
| Per rektum | Icke signifikant | Icke signifikant | Icke signifikant | Icke signifikant |
Lab
| Undersökning | LR + | LR - |
|---|---|---|
| LPK > 10 + CRP > 12 + PMN > 70% | 21 | 0.03 |
| LPK > 10 | 2.5 | 0.3 |
| LPK > 12 | 2.8 | 0.5 |
| LPK > 14 | 3 | 0.7 |
| LPK > 15 | 3.5 | 0.8 |
| CRP > 10 | 2 | 0.3 |
| CRP > 20 | 2.4 | 0.5 |
| PMN > 75% | 2.4 | 0.2 |
| PMN > 85% | 3.8 | 0.6 |
Scoringsystem
I sverige används huvudsakligen Appendicits Inflammation Response (AIR) score som är ett validerat poängbaserat verktyg och kan användas som beslutsfattande underlag. Den är designad för att identifiera komplicerad appendicit. Jämfört med Alvarado score inkluderar denna CRP och har i studier visat sig ha högre träffsäkerhet.
| Undersökning | Sensitivitet (%) | NPV (%) | Specificitet (%) | PPV (%) |
|---|---|---|---|---|
| AIR < 4p | 96 | 94 | - | - |
| AIR 4-8 p | - | - | - | - |
| AIR > 8p | - | - | 98 | 86 |
| AIR > 8p + < 15år | - | - | 99 | 96 |
| AIR > 8p + > 39år | - | - | 99 | 83 |
| AIR > 8p + kvinna | - | - | 99 | 84 |
Bilddiagnostik
Hög träffsäkerhet för appendicit. Kan vara av stort värde vid flera differentialdiagnoser, > 40 års ålder, och symptomduration > 3 dygn (risk för abscess som kan behandlas konservativt).
- <16% pretestprobability är bilddiagnostik kostnadseffektiv och leder till överdiagnostik.
- >95% PTP är det kostnadseffektiva.
- I mellangrupper föreslås protokollet: Ultraljud -> DT enbart om appendix ej kan visualiseras indirekta inflammatoriska tecken.
Detta är något som också berörs i det nationella vårdprogrammet under punkt 8 "Bilddiagnostik" och sammanfattas:
Bilddiagnostik är ett omdebatterat ämne för att rule in/out appendicit. En patient med hög sannoliket (AIR > 8p) för sjukdom så kan bilddiagnostik sällan helt utesluta appendicit eller behovet av diagnostisk laparoskopi. Vid låg sannolikhet (AIR < 4) finns risk för överdiagnostik eller upptäckt av icke behandlingskrävande appendicit. De med intermediär risk (AIR = 4-8p) är de som har störst nytta av vidare bilddiagnostik när den kliniska bilden är oklar.
är alltid försthandsvalet hos barn/gravida eftersom UL inte har hälsovådlig strålning. Är användarberoende och uttalad bukfetma försvårar undersökningen.
Ultraljudsfynd
- Appendix kan visualiseras med diameter > 6 mm. För varje mm ökar sannolikheten.
- Lokal ömhet över appendix.
- Ibland appendikolit.
- Ökad ekogenicitet som tecken till inflammation.
- Fettretning.
- Vätska i fossa Douglasi (rektovesikala/rektouterina recessen).
- Flegmone.
kan med fördel användas på äldre och kvinnor men har skadlig joniserande strålning samt njurbelastande kontrast. Kan med fördel utföras med lågdos CT på 3 mSv, ger inte försämrad diagnostik. Svårt att särskilja komplicerad från okomplicerad appendicit utan LPK, feber, och vätska i RLQ.
Indikationer för CT
- Lång anamnes (3-5 dagar)
- Oklar diagnos med påverkad patient där flera differentialdiagnoser finns.
- Malignitetsmisstanke
CT-fynd
- Appendix > 6 mm (appdiameter är inte helt tillförlitlig då normalvariationen sträcker sig över kriteriet).
- Väggförtjockning > 2 mm.
- Fettretning kring appendix.
- Appendikolit (25% av fallen)
används främst på gravida där ultraljud varit inkonklusiv.
| Undersökning | Sensitivitet (%) | Specificitet (%) | LR + |
|---|---|---|---|
| Ultraljud | 85 - 90 (barn) | 90 - 95 (barn) | 18 |
| 80 - 85 (vuxna) | 85 - 90 (vuxna) | 8.5 | |
| Lågdos CT med kontrast | 95 | 95 | 19 |
| MR | 95 | 93 | 13.5 |
Diagnostiskt och beslutsfattande flödesschema
