Anteckningar från SK kursen "Akut omhändertagande av den multisjuka patienten" på Danderyds sjukhus. Mycket bra och engagerade föreläsare.

AKUT NJURSVIKT

• Njuren utsöndrar insulin. Klokt att beakta insulindosering så man inte överdoserar.
• Urea generellt dåligt prov då det stiger av många orsaker.
• Rejält nefrotoxiskt, används med försiktighet redan vid mild njursvikt.
• Hämmar krea-clearance -> kan öka krea 13-35% utan att i verkligheten påverka GFR.
• Utgår från att man väger 70kg. Absolut GFR används således på över/underviktiga.
• Oklart om detta existerar, i dagsläget kan det vara bra att känna till men ska INTE förhindra viktig kontrastundersökning. Man kan tänka två varv om CKD5.
• Korrelerar bra med dehydrering.
• >170 Na -> 57% dödlighet inhouse.

SMÄRTA

• och . Båda aktiverar det sympatiska nervsystemet och ger således typiska kliniska fynd.
• : Toradol är extremt effektivt mot stensmärtor, i synnerhet uretärstenssmärta men också gallstenssmärta. Reducerar smärta genom primärt 2 mekanismer där båda härleds till minskad :

  TORADOL COX-1 → Prostaglandiner → Aktivering FP receptor → Fosfolipas C → Glattmuskelkontraktion → Smärta

  TORADOL COX-1 → Prostaglandiner → Afferent njurarteriolflöde → GFR → Stas/kapselsmärta

• Muskelspasm → muskelrelaxerande →
  Oxascand 10mg mycket bra (till skillnad från opioid, paraflex, nsaid)
• 
  Om patienten har morfinbehandling tillför alvedon sällan ytterliggare smärtlindring. Överskatta således inte behovet, per os tabletter kan bli mycket mödosamt.
• 
  1:a Toradol;
  2:a Robinul 0,2 mg/ml 0,5 - 1 ml iv/im/sc alternativt
  Buscopan 20 mg/ml 1-2 ml iv(ges över 5 minuter)/im/sc.
• Kortisonanvädning i 12-14 dagar går att bryta rakt av.
• Överväg COX2-hämmare vid ökad blödningsrisk.
• • Vid behov 1/6 av dygnsdos.
  • Byte från per os -> parenteralt -> halvera dosen!
  • Illamående vanligt; kräkcentrum anpassar sig efter 1-2 veckor; Postafen 25 mg x 2 kan ges.
• Varar som regel inte mer än 10 dagar! Om fortsatt smärta får man tänka om.
• Ketanest 2,5-5mg/h.
• Motverkar slembildning men påverkar INTE befintligt slem. Här är det kroppsposition (rescue position) som är det viktigaste.

ENDOKRINOLOGI

• "Mellan tummen och pekfingret"-uträkning -> 2(Na + Glu + Urea)
• • Läkemedel som höjer glukos eg. kortison
  • Läkemedel som är dehydrerande eg. furix
  • Sänka glukos långsamt pga risk för hjärnödem -> 0,025-0,05 E/kg/h insulin iv; ~1-3 mmol/h
• Vid uttalad dehydrering kan det vara klokt att överväga trombosprofylax eg 4500 E fragmin. Högvisköst blod ökar propprisk signifikant.
• Vi producerar ca 5mg prednisolon i ekvivalenta termer fysiologiskt per dag.

ASPIRATIONSPNEUMONI

• ↓SATURATION + ↑ROSSEL + ↑SLEM + SVÄLJSVÅRIGHETER.
• 4-6h att utveckla infiltrat radiologiskt basalt/apikalt.
• Vänta tills dag 3. NPH- och svalgodling. Typiska agens från munhåla -> Strep, HiF. AB-val således PcG (BensylPC).

AKUT SJUK ELLER DÖENDE?

4 frågor att besvara frågan!

"Från nationellt vårdprogram för palliativvård"

1. KLINISKA TECKEN PÅ ATT PATIENTEN ÄR DÖENDE?

• Svårt med per os
• Sängbunden
• Sover mest
• Dricker mycket små mängder åt gången

2. ÄR PATIENTENS FÖRSÄMRADE TILLSTÅND FÖRVÄNTAT?

• Är förväntat om försämringen är till följd av svår grundsjukdom med successivt fördärv.

3. HAR BEHANDLINGSBARA TILLSTÅND ÖVERVÄGTS?

• Infektion? Hyperglykemi? Elektrolytrubbningar? Förgiftning? LM-överdosering? Depression? Akut konfusion?

4. ÄR LIVSFÖRLÄNGANDE BEHANDLING ORIMLIGT?

• Orimligt om den sannolikt är ineffektiv eller om patienten avsagt sig fortsatt behandling.

OM DU SVARAR "JA" PÅ ALLA FRÅGOR -> DÖENDE!

VENÖS TROMBOEMBOLISM

• Använd på överviktiga -> Många underbehandlas! Stor kroppsvolym -> falskt ↓GFR vid relativ uträkning!
• Gör slemhinnor signifikant mer lättblödande! Tag alltid detta i beaktning inför insättning. Exempelvis kan det vara motiverat att använda heparin/waran vid slemhinnecancer/tarmcancer.
• Inga absoluta siffror men risken betraktas som minimal. Undantag pankreasmalignitet.
• DVT -> Stasat ben -> AK-behandling -> Ökande smärta och svullnad -> Blödning? -> Ultraljud för att bekräfta -> Hematom? -> JA? -> Compartment -> Akutbehandling
• • Orsak till att vidareutreda med CT buk:
    • Hög malignitetsmisstanke
    • Kärlkirurgisk intervention
      • Uttalad flegmasia cerulea dolens ("smärtsam blå inflammation") -> massiv venös obstruktion. Bäckenvener dålig kollateral cirkulation. Mycket sällsynt. Detta är vävnadshotande.
      • < 14 dagar
      • < 50 år
  • Dessa patienter behöver inte alltid läggas in.
  • Cavafilter används sällan -> Svårt att ta ut efter 4-6v (växer fast) samt > 50% trombotiserar och går inte att ta ut.
• • Distal 20%
  • Proximal 50%
  • Ovanför inguinalligament OR 2-4
• Farligast vid reblödning -> Svåra att stoppa
• Betraktas som bifynd i första hand om pat. ej har symptom typiska vid LE.
• Dubbleras varje dag man väntar på höftoperation.
• Ingen evidens att det minskar artärtromber som vid exempelvis förmaksflimmer.
• Dåligt VTE-skydd -> överväg byta till waran/heparin om mycket slemhinneblödningar eg tarmblödning.
• • Fibrinogen: trombin+faktor XIII-> Fibrin: Fibrinolys -> Plasmin (bryter ned fibrin)-> D-Dimerfragment
  • Halveringstid 6-8 timmar.
  • Förhöjd 1-2 veckor efter trombupplösning.
  • Subakut -> Normalisering 2-4 veckor, kan kvarstå 1-3 månader beroende på nedbrytningshastighet samt trombvolym.

ICD

• Magnet avaktiverar ICD (defibrillering) samt Antitachy pacing men INTE pacemakerfunktionen.
• Man får INTE en stöt av ICD:n trots att man har hud mot hud kontakt när den avger en elektrisk urladdning på patienten.

AKUT KONFUSION (DELIRIUM)

Utmärkande för delirium är kort debut (timmar-dagar) med fluktuerande grad över dygnet och blir oftast sämre nattetid. Ofta föreligger en uppmärksamhetsstörning i form av svårighet att hålla fokus. Perceptionsstörning samt agitation/apati förekommer.

• Sällan strukturell hjärnskada.
• Delirium kan ibland yttra sig som partiellt anfall. Det är inte fel att ge Keppra, förslagsvis 2 gram då detta inte är skadligt.
• • Vaken: Orienterad, följer uppmaning
  • Somnolens: Trött, somnar utan stimuli
  • Stupor: Svårväckt men går att väcka vid kraftig stimuli
  • Koma: Ej väckbar, vegetativ
• "Utesluta subduralhematom"
• Tiamin 500 mg x 3 i 3 dagar (2-4g tiamin) samt 20 mmol Mg x 1

PARKINSON'S PÅ AKUTEN

• Prioritera dessa patienter då dom snabbt utvecklar rigiditet vid uteblivna doser dopamin. Blir således svårare att häva desto rigidare dom blir samt att dom tappar förmågan att svälja vilket tvingar användning av nasogastrisk sond.

INFEKTIONER HOS ÄLDRE & MULTISJUKA

• • Pneumokocker
  • HIF
  • Mycoplasma
• Täcker streptokocker samt 70% av HIF
• Man ska absolut blododla vid misstanke om allvarlig infektion. Optimalt fönster hade varit att blododla 3 timmar innan man utvecklar feber då kroppen rustar för anfall mot bakteremi.
• Ungefär 100 per år drabbas. Sällsynt tillstånd. 90% FEBER; 60% HUVUDVÄRK; 45% NACKSTEL.

AKUT RESPIRATORISK INSUFFICIENS

• • 95%: 10 kPa
  • 90%: 7,3 kPa
  • 80%: 5,3 kPa "kan gå hela natten"
  • 70%: 4 kPa "timmar"
  • 2,5 kPa är minimum för överlevnad
• • Vi peepar sjävla 4 cm H2O
  • Bra att börja på 8cm H2O vid CPAP/NIV
• IPAP - EPAP = Ju större desto lättare andningsarbete "tryckunderstöd".
• Max 4 cm H2O. Dålig för hyperkapné + hypoventilation. CPAP/NIV!!!!
• 6-8 ml/kg
• AF x TV = X mL/min
• Höga biljud + desaturering + dålig hostfunktion
  1. Inhalera 3-5 mg NaCl + 2,5ml Combivent
  2. Preoxygenera
  3. Glidslem
  4. Avancera via näsa, kurverad ända på sugkateter vit strl 12 Ch --> 1-2 decimeter

  MALNUTRITION

  • Kalium, Fosfat, Magnesium, och Tiamin. Järn ges med försiktighet då det förbrukar fosfat.

  GASTRO

• • 40%
  • "Färskt blod och koagler"
  • Spontant bättre 1-2 dygn
• • Frekvent blodiga diarrér
  • Ont i buk? Ileus?
  • Infektion som diff? --> PCR
  • Överväg alltid innohep vid skov pga hög trombosrisk
  • Odlingar
• • Dehydrering
  • Förstoppning -> Laktulos
  • Infektion -> Spontant bakteriell peritonit -> Xifaxan alt flagyl
  • Intox
  • GI-blödning
• • Glypressin 2mg /4h
  • Antibiotika, cefotaxim -> Oklar evidens
  • Nexium IV 40-80mg
  • V-sond
  • Akut Gastroskopi
  • Permissiv hypotension MAP > 65
• • Dåligt CRP-svar, tolkas med försiktighet ffa om infektion misstänks
  • Habituellt lågt BT (vasodilatation)
  • PK går inte att korrelera med blödningsrisk
    • Högt PK MEN låga blödningsfaktorer
    • Ofta lågt TPK pga splenomegali, lågt TPO, etyl
    • TPK bättre prov att värdera blödningsrisk